食品流通许可证范本

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  好顺佳集团

• 

  2024-07-18 09:07:11

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  539

食品流通许可证申请表范本

食品流通许可证申请表

申请单位（盖章）：___

申请日期：__

填表说明：

1. 请用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。

2. 本表各项内容必须如实填写，不得隐瞒或虚假申报。

3. 若有特殊情况，请在备注栏中说明。

一、基本情况

1. 申请单位名称：_ （须与营业执照上的名称一致）

2. 法定代表人：___ （须与营业执照上的法定代表人姓名一致）

3. 联系人：_ （请提供负责此项工作的联系人姓名）

4. 联系电话：_ （请提供有效的联系电话，以便相关部门联系）

5. 电子邮箱：_ （请提供有效的电子邮箱地址）

6. 经营场所地址：_ （请提供详细的经营场所地址，须与营业执照上的一致）

二、经营者类型

（请在以下选项中选择适用的项）

☐ 国有企业 ☐ 集体企业 ☐ 股份合作企业☐ 联营企业 ☐ 有限责任公司 ☐ 股份有限公司☐ 个人独资企业 ☐ 合伙企业 ☐ 其他企业

三、经营范围

（请在以下选项中选择适用的范围）

☐ 预包装食品 ☐ 散装食品 ☐ 乳制品（含婴幼儿配方乳粉）☐ 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） ☐ 其他（请注明）：___

四、食品流通环节

（请在以下选项中选择适用的环节）

☐ 批发 ☐ 零售 ☐ 批发兼零售

五、相关证照

1. 营业执照复印件：_2. 税务登记证复印件：_3. 组织机构代码证复印件：_4. 卫生许可证复印件：5. 其他相关证照（请注明）：__

六、承诺和声明

本单位郑重承诺：

1. 提供的申请材料及填写的信息真实、准确、完整。

2. 将严格遵守相关法律法规，严格按照食品安全要求开展经营活动。

3. 如有违反法律法规的行为，愿意承担相应的法律责任。

七、申请人签字

申请人签名：_日期：_

备注：_

附件：相关证照复印件

1. 营业执照复印件2. 税务登记证复印件3. 组织机构代码证复印件4. 卫生许可证复印件5. 其他相关证照复印件

注：本申请表一式两份，一份由申请单位留存，一份提交给相关部门。

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