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2022-07-05 10:54:43
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内容摘要：爱的精彩案例，由心而生|天天要闻艾力支架精品案例集四期病例1：左主干分叉病变简单病例上海交通大学第一人民医院赵俊丽病史资料：患者：张患者，男，63岁。主诉：活动时胸痛1周。现病史：1周前...

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爱的精彩案例，由心而生 | 天天要闻艾力支架精品案例集四期

病例1：左主干分叉病变简单病例

上海交通大学第一人民医院赵俊丽

病史资料：

患者：张患者，男，63岁。

主诉：活动时胸痛1周。

现病史：1周前活动时胸痛，休息缓解。在胸痛发作期间服用阿司匹林、立普妥和依地莫尼效果甚微。

既往史：10年2型糖尿病病史，服用吉伐他汀和谷氨平，空腹血糖7 mmol/L，餐后血糖117 mmol/L。否认高血压，否认高脂血症。

个人史：吸烟40多年，每天10-20支烟。

家族史：目前患有冠心病、糖尿病；兄弟糖尿病史。

体征：体格检查无明显异常。

实验室检查：血常规、凝血常规、心肌损伤标志物、肝肾功能正常。

心电图：窦性心律，心电图正常。

心脏超声：心脏结构和大小无异常，EF 70。

胸片：心肺未见异常。

诊断：

冠状动脉心脏疾病

不稳定型心绞痛

2型糖尿病

冠状动脉造影：

IVUS (IM-LM)

IVUS (LCX-LM)

IVUS (LAD-LM)

治疗策略：

介入治疗：单支架？双括号？

手术绕道？

语法分数：22 分

介入治疗需要考虑的问题：

EF，肾功能；

从技术上保障手术安全、围手术期安全、术后随访安全；

应用IVUS优化治疗，确保支架完全贴壁，完全扩张，完全覆盖病灶，支架边缘无夹层。

在 Palmerini 等人的研究中，LM 分叉病变的双支架术增加了 ISR/TLR/MACCE/DEATH 不良事件。

我们的战略：

越简单越好，单支架绝不能用双支架；若累及侧支，可先行接吻球囊术，血流正常，夹层不明显，无需进一步处理；血流达不到TIMI 3级或明显侧支夹层，考虑临时T技术；术后维持心卫宁。

介入治疗技术要点：

LM 和 LAD 的直径完全不同。支架的大小应该如何考虑？

LAD 近端部分变形，支架不能在此处重叠；

以单支架策略为中心，用切割球囊对D1开口病变进行预处理，以防止斑块移位。

手术情况：

切割球囊 *10mm 预膨胀 D1 开口

LM-LAD Tivoli *30mm 支架 10amt 释放，quantum NC *8mm 12atm 中段和远端扩张后支架。

蓝宝石 NC *10mm//量子 NC *8mm 12atm/12atm D1/LAD 接吻气球。

Tivoli *15mm 支架与 LM-LAD 支架重叠，10atm 释放。

IVUS（LAD-LM 支架后）

最终结果

术后用药：

Crexet 40mg 皮下注射 q12h;

心卫宁 6ml/h，泵送维持；

其余药物与术前相同。

概括：

左主干多分叉病变解剖复杂，应在体位上寻找清楚显示分叉部位的病变；

治疗策略应尽可能简单，支架尽可能少；

加强抗栓治疗，确保术中术后安全；

定期随访，确保长期安全。

教授简介：

赵君丽，男

副主任医师、副教授、医学博士后、硕士研究生导师

毕业于复旦大学医学院，获得国家发明专利，上海市市优秀发明金奖。主持上海市自然科学基金和卫生局科研项目，发表学术论文多篇，担任两个医学期刊执行编委。擅长成人及儿童先天性心脏病、瓣膜病、冠心病的介入治疗，以及高血压、心肌炎等多种心血管疾病的中西医结合治疗。

专家评论

刘寅教授：检查齐全，诊断明确，操作规范。

对专家简介的评论

刘寅

教授主任医师

天津胸科医院心内科专家，现任天津胸科医院心内科常务副主任，心导管科主任，CCU病房主任。天津医科大学硕士研究生导师，兼职教授，天津市政协委员。天津市等省市十余家医院介入心脏病学学术顾问，卫生部首批冠心病介入诊疗培训基地主任、国家考官，冠心病介入治疗控制负责人天津市卫计委胸痛工作组组长，天津市心脏协会副会长，天津市医学会胸痛专业委员会副主任委员。第四届天津市人民满意“好医生”称号，全国卫生计生系统先进工作者，天津市人民满意“十佳医务工作者”称号。

案例2：钙化AMI紧急干预案例

梅河口市中心医院张金良

病史：

患者：李某某，63岁，67kg。

参观时间：2018-06-18。

主诉：上腹不适，恶心数小时。

风险因素：无。

查体：血压109/70mmHg，神志清楚，双肺无声音，心率90次/分，节律正常，双下肢无水肿。

心电图：下壁导联 ST 段抬高。

肌钙蛋白：

初步诊断：

诊断依据：突然上腹不适、恶心。心电图下导联 ST 段抬高。

诊断：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）。

冠状动脉造影：

造影时间：2018-06-18

对比用药：阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、比伐卢定抗凝。

LCX 口 30 狭窄，远端 20 狭窄；中间分支近端50-80狭窄。

LAD 近、中、远段狭窄 50-70，远端轻度心肌桥显像，远、远段狭窄 90-90，D1 近、中段狭窄 50-80，80- D2口狭窄80，近端狭窄60-70； RCA近端狭窄50处，中段闭塞100处，近段和中段严重钙化。

手术情况：

营业时间：2018-06-18

术中用药：比伐卢定、阿托品、间羟胺

外科手术

JR 6F 导管、Sion 蓝导丝、Maverick ×15mm 球囊

Tivoli ×21mm 球囊支架

量子×12mm气球

最后结果

术后心电图：术后下壁导联ST段基本回落至等电位线。

测试：

术后措施：

用药及随访：

阿司匹林 100mg 口服，每天一次；

替格瑞洛 90mg 口服，每天两次；

瑞舒伐他汀 10mg 每晚口服一次；

坎地沙坦 8mg 口服，每天一次；

每天口服一次琥珀酸美托洛尔；

术后恢复良好，无胸痛复发。

案例总结：

病例特征及应对策略：急性心肌梗死、RCA病变严重钙化。 Tivoli支架传球性能好，支撑力也不逊色。

运营商经验：

推案原因：钙化病灶，支架可能难以通过，Tivoli支架顺利通过，支撑良好；

经验分析与总结：对于迂曲、钙化病变，Tivoli支架表现良好。

外科医生简介

张金良，男

梅河口市中心医院

1974年3月出生，毕业于辽宁医学院，现任梅河口市中心医院心内科主任，副主任医师，医学硕士，延边大学兼职副教授，吉林医学院兼职讲师，通化医学院心血管分会常务委员协会会员，吉林省医师协会会员。 2011年来到梅河口市中心医院，带领科室医护人员积极进取，让科室焕然一新；积极研发冠状动脉介入治疗新技术，成功挽救了近百名急性心肌梗死患者的生命。积极开展科研教学工作，参与项目，为吉林医学院临床医学生讲授临床课程。积极参加公益活动，多次参加医院组织的“下乡”，为乡村医生、乡村病人义诊提供指导和讲座。吉林省东南部首届冠心病与冠心病介入学术研讨会成功举办，提升了梅河口市心血管内科的学术地位。研究方向：冠心病介入治疗。

专家评论

赵先贤教授：该病例从病史、症状、心电图特征、肌钙蛋白检测结果均诊断为下壁心肌梗死。血管造影显示右冠状动脉近端闭塞。血管打开后，造影图像的近端直径应至少为至少，心肌梗死患者右冠状动脉易发生痉挛。因此，应使用硝酸甘油来准确确定血管的直径。因此，在手术技术和支架的合理选择方面存在不足。

专家简介

赵先贤

海军军医大学附属长海医院

心血管内科主任、主任医师、教授、博士生导师。

兼任上海市医师协会心血管内科医师分会副会长、中华医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长、中华医师协会心血管分会会员、先天性心脏病工作委员会副主席。主席;中国医师协会心内科专业委员会委员；国家卫计委脑卒中防治专家委员会房颤与脑卒中防治专业委员会副主任委员；军队心血管疾病介入治疗质量控制委员会副主席；上海市医学会心血管结构心脏病学组会员；欧洲心脏病学会 (FESC) 成员；美国心脏病学会 (FACC) 成员，2018年第二届“仁医、上海市优秀专家奖”获得者。

长期在临床一线工作，擅长心血管内科危重病人的抢救和心血管疾病的介入治疗。先后负责国家“863”重大科技攻关项目子课题1项、国家自然科学基金项目2项、上海市科委研究项目3项、科研项目1项的军队。主编专着4部，副主编5部，发表论文105篇，SCI论文36篇。先后获得国家科技进步二等奖2项、上海市科技进步一等奖1项、上海市医学科学技术一等奖1项、上海市医学科学技术二等奖1项、上海市科学技术二等奖1项。教育部科技进步一等奖。 1项，上海市医学科学技术奖（成果推广）。